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L’alluce valgo

Domande e risposte sull’alluce valgo

 

Dr. Alessandro Formica

Specialista in Ortopedia e Traumatologia

a.formica@libero.it – 3355386249- 068841902

 

 

Nell’articolo si cerca di rispondere in modo preciso e facilmente comprensibile alle domande che piu frequentemente in ambulatorio vengono poste al chirurgo ortopedico quando un paziente “soffre ” di alluce valgo.

 

Che cosa è l’alluce valgo?

L’alluce valgo è una delle patologie più diffuse a carico del piede. E’ caratterizzato da una deformità del primo dito ( l’alluce, appunto ) che deviando verso l’interno da origine ad una sporgenza ossea, la cosiddetta “ cipolla “ che oltre ad essere antiestetica spesso genera fastidio e dolore.

In particolare, si parla di alluce valgo quando l’angolo tra il primo e il secondo metatarso, è superiore a 8°. Questo è valutabile con una semplice radiografia fatta eseguire con il piede sotto carico cioè con il paziente in piedi.

Chi maggiormente soffre di alluce valgo è la donna (dieci volte più dell’uomo). In genere si manifesta in età matura o senile, ma talvolta può manifestarsi anche in epoca giovanile.

 

Quali problemi causa l’alluce valgo?

In genere, all’inizio non vi è alcun disturbo ma successivamente compare un dolore dovuto all’infiammazione dei tessuti che rivestono la cosiddetta “cipolla”. Inoltre possono comparire callosità sotto la porzione anteriore della pianta dell’ piede ( cosiddetto avampiede ). Queste si producono perche la deviazione del primo dito comporta  un alterata distribuzione del peso corporeo al suolo . Il carico cioè non si distribuisce più in maniera uniforme sull’ avampiede ma tende a concentrarsi in zone circoscritte ( zone di sovraccarico ) che “ reagiscono “ con la formazione di callosità . Queste inizialmente non sono dolenti ma prima o poi diventano molto fastidiose .

Risolvere questo problema rimuovendo le callosità  è completamente inutile  perché queste si riformano  nel giro di poco tempo è ciò continuerà a verificarsi  fino a quando non vengono corrette le deformità responsabili del sovraccarico.

Con il tempo possono insorgere anche  altri disturbi . Ad esempio la deviazione del primo dito può favorire l’insorgenza di deformità a carico delle dita più esterne la più tipica delle quali è rappresentata dal dito a martello

Infine i dolori avampodalici possono costringere la persona a camminare in maniera scorretta, nel tentativo di alleviare la sintomatologia. Ne consegue che perfino  la colonna vertebrale  può risentire della deformità del primo dito diventando causa di lombalgie e/o dorsalgie recidivanti.

Una volta manifestatosi l’alluce valgo in genere non regredisce ma semmai peggiora con il passare del tempo e cosi i disturbi ad esso legati. La velocità con cui si verifica tale aggravamento dipende da diversi fattori : predisposizione naturale,stile di vita  ,tipo di scarpe…

 

Come risolvere il problema?

Esistono diversi sistemi di trattamento conservativi (plantari, calzature, divaricatori) ma che danno scarsi risultati per cui , se l’alluce valgo diventa “ fastidioso”,  l’ unica soluzione è l’intervento chirurgico. L’intervento quindi è indicato non tanto per risolvere un difetto estetico quanto per migliorare la qualità della vita nel momento in cui l’alluce valgo diviene sintomatico..

 

 Come correggere chirurgicamente la “cipolla”?

Numerose sono le tecniche chirurgiche proposte per correggere l’alluce valgo e molte hanno una loro validità se l’indicazione è giusta. Non esiste quindi un solo intervento per tutti gli alluci valghi. Ogni alluce valgo  , infatti , presenta delle sue peculiari caratteristiche che vanno valutate con la visita medica e gli esami radiografici . Solo  in base a i sarà possibile scegliere  l’intervento più adeguato.

In ogni caso l’obiettivo principale deve essere il riallineamento del primo raggio mediante la traslazione cioè lo spostamento della testa del primo metatarso verso il secondo in modo da correggere l’angolo intermetatarsale.  Ciò, nella maggior parte dei casi, può essere ottenuto con piccole osteotomie distali cioè effettuando dei “ tagli “ direttamente sul primo osso metatarsale. A seconda del’orientamento delle linee osteotomiche (  cioe dei tagli effettuati sull’ osso ) è possibile realizzare  una correzione tridimensionale della deformità in quanto ai movimenti di traslazione laterale si possono aggiungere movimenti di rotazione, innalzamento, abbassamento, accorciamento, allungamento con assoluto rispetto dell’articolazione, che viene riallineata e riorientata evitando quelle  degenerazioni artrosiche tipiche  della chirurgia del passato.

La tecnica che io prediligo e’ l’osteotomia “chevron“, ideata da Austin e molto diffusa negli Stati Uniti. Questa tecnica prevede una taglio osteotomico  a coda di rondine effettuato a livello della testa del primo metatarso la quale viene poi traslata verso il  secondo. Una volta ottenuto lo spostamento questo viene stabilizzato con un apposita vite in titanio che generalmente può rimanere in situ senza dover essere poi rimossa.

Il vantaggio di questa tecnica rispetto ad  altre osteotomie, e’ quello di non essere invasiva, ( viene effettuata con una minima incisione cutanea e capsulare ) e soprattutto di essere stabile grazie alla sua configurazione ad incastro, permettendo un rapido recupero  .

L’osteotomia chevron può essere completata nelle deformità più gravi con l’asportazione di un piccolo cuneo osseo a livello della falange prossimale del primo dito (osteotomia di Akin). Anche questa  osteotomia viene stabilizzata con una vite o con una cambra metallica che non necessitano di una successiva rimozione.

 

Quale anestesia?

L’anestesia viene scelta di comune accordo tra paziente e anestesista. Nella maggior parte dei casi adottiamo un anestesia loco regionale. Ciò significa che addormentiamo solo la gamba! I pazienti particolarmente emotivi possono essere sottoposti su loro richiesta ad una leggera sedazione che li lascia svegli e presenti, ma rilassati e tranquilli ! La durata dell’anestesia dipende dal tipo e dalla quantità di anestetico locale utilizzato e dalle capacità metaboliche individuali di smaltimento del farmaco. Di norma l’anestesia dura da un minimo di 4 ore ad un massimo di 24 ore e viene programmata dall’anestesista, anche in base al tipo di ricovero effettuato. Se infatti, per il paziente è stato previsto un day surgery e viene dimesso in giornata, la quantità di anestetico somministrata sarà più modesta e il tipo di anestetico impiegato scelto tra le molecole che hanno una minor durata di azione, in modo da consentire al paziente una precoce mobilità autonoma, per salire e scendere dalla macchina che lo accompagnerà a casa. Al contrario, in caso di ricovero ordinario, di uno o due giorni, l’anestesista provvederà ad una anestesia di lunga durata, in modo da lasciare la parte addormentata il più a lungo possibile. Comunque in genere anche quando il piede si sveglia non compaiono dolori lancinanti e insopportabili, al massimo una sensazione di gonfiore e indolenzimento, come per la presenza di un grosso livido. Tuttavia, a copertura di eventuali dolori, può essere applicato un elastomero. Si tratta di un piccolo contenitore che può essere comodamente portato appeso al collo o in vita r che contiene dei farmaci antidolorifici i quali vengono direttamente rilasciati in vena ( come fosse una flebo ) in maniera controllata per un periodo variabile da 12 a 72 ore. Di norma si utilizzano elastomeri da 24 ore, che sono più che sufficienti a coprire eventuali sintomi dolorosi post-operatori.

 

Cosa sono le cosidette tecniche percutanee o mininvasive e quando si possono utilizzare ?

Oggi la tendenza della chirurgia ortopedica del piede è quella di utilizzare tecniche percutanee e minimamente invasive che permettano di risolvere o minimizzare alcuni dei problemi incontrati nella chirurgia aperta riducendo le complicanze, migliorando e accorciando il processo di recupero postoperatorio. La tecnica chirurgica percutanea mininvasiva per la correzione dell’ alluce valgo  è nata negli Stati Uniti 30 anni fa ed è stata  introdotta in Europa dallo spagnolo Mariano De Prado. Recentemente si è diffusa anche in Italia dando buoni risultati sia sotto il profilo estetico che funzionale . Attenzione pero a non  sopravalutare  questa tecnica !

Nella mia esperienza infatti ho potuto costatare che essa non sempre dà i risultati sperati.

Voglio inoltre precisare che , molte persone, sentendo parlare di tecniche mini-invasive, pensano che si possa intervenire sull’alluce valgo con il laser. In realtà , l’operazione mini-invasiva dell’alluce valgo  non prevede l ‘ impiego del laser ma piuttosto si caratterizza per il fatto che, grazie all’utilizzo di particolari minifrese,  la deformità viene corretta e rimodellata attraverso delle microincisioni cutanee .Però , cosi facendo  è un po’ come operare al buio senza vedere ciò che realmente si compie con la fresa.

Ne consegue che i danni possono essere numerosi sopratutto se l’operazione viene eseguita da mani non particolarmente esperte . In particolare  , frequenti sono le recidive e i casi di  ipocorrezione che spesso richiedono  un nuovo intervento di revisione.

Per tale motivo ritengo queste metodiche siano valide solo in un numero limitato di casi , preferibilmente quando la deformità non risulta particolarmente grave. D’altra parte con le metodiche più tradizionali l’incisione è solo di pochi cm ed è localizzata sul versante laterale del dito e pertanto , anche sotto il profilo estetico , non crea importanti problemi .Viceversa la possibilità di guardare direttamente quello che si fa durante l’intervento consente al chirurgo di realizzare una correzione più completa prevenendo  molte recidive.

D’altra parte i miei maestri dicevano sempre “l’ortopedico deve fare una chirurgia funzionale e non estetica!” . Quindi attenzione alle mode facili e affidatevi a chirurghi del piede realmente esperti !

 

 

E’ meglio operare un piede alla volta o tutti e due insieme?

Sempre un piede alla volta. Ciò permette di avere una maggiore autonomia durante il postoperatorio ed un più rapido recupero.

 

 

Cosa fare dopo l’intervento all’alluce valgo?

Dopo l’intervento il malato deve attenersi ad alcune norme come:

  • non appoggiare il piede a terra prima delle 12 ore, perché causa dolore e gonfiore ;
  • il giorno dopo l’intervento ci si può mettere in piedi e camminare utilizzando dal lato operato una particolare calzatura ( scarpa di Barouk )  che permette di non appoggiare  la parte anteriore del piede cioè quella operata
    Nota: l’altra scarpa deve essere dotata di un tacco in modo da mantenere la stessa altezza dai due lati. L’impiego di stampelle è consigliabile fino a quando, soprattutto nei pazienti anziani, non si acquisisce “sicurezza“ camminando con questa particolare calzatura.
  • la scarpa di Barouk va utilizzata sempre nei primi 30 giorni
  1. dopo 5 gg viene eseguita la prima medicazione
  2. dopo 15 giorni vengono rimossi i punti di sutura
  3. dopo 25 giorni viene rimosso il filo di metallo eventualmente utilizzato per correggere le dita a martello : si fa in ambulatorio, senza anestesia e non provoca. Inoltre si esegue una radiografia di controllo in base alla quale si decide (praticamente quasi sempre) se il paziente può tornare ad utilizzare scarpe normali

 

E’ necessario prendere dei farmaci dopo l’intervento?

Salvo particolari casi, non è necessario eseguire una terapia antibiotica dopo le dimissioni. Occorre invece assumere giornalmente un anticoagulante per i primi 20 gg. Occorre inoltre sfatare il mito secondo cui l’intervento per l’alluce valgo è uno degli interventi più dolorosi che ci siano  .  Infatti se viene effettuata una corretta anestesia ( come descritto in precedenza ) , il dolore postoperatorio può essere facilmente controllato con l’assunzione di paracetamolo al bisogno nei primi due tre giorni .

 

E’ necessaria la fisioterapia dopo l’intervento?

E’ consigliabile anche se non indispensabile perche la deambulazione mobilizza automaticamente l’articolazione operata. In alcuni casi comunque se persiste il gonfiore è indicata una massoterapia linfodrenante oltre ad una kinesi per un piu rapido recupero articolare

Ad ogni modo i cardini della terapia fisico-riabilitativa dopo intervento con alluce valgo possono essere cosi riassunti

  1. esercizi di mobilizzazione dell’alluce e delle altre dita, attivi, passivi e coadiuvati;
  2. rieducazione ad una deambulazione corretta, con eliminazione dei difetti più comuni, per recuperare una normale dinamica del passo;
  3. linfodrenaggio in caso di gonfiore persistente;
  4. terapia fisica antalgica, non schematizzabile se non per sommi capi perché individuale e in relazione al singolo caso:  TECAR, ultrasuoni, ionoforesi, pressoterapia, idromassaggio, magnetoterapia ecc.

 

In che periodo è consigliabile l’intervento?

Ogni periodo dell’anno ha i suoi vantaggi. In inverno l’edema si riduce prima per via del freddo, e la convalescenza in casa e’ facilmente sopportabile. In primavera e in estate si possono indossare precocemente calzature aperte e si può effettuare il recupero funzionale al mare camminando sul bagnasciuga e nuotando. Personalmente ritengo che il periodo migliore sia quello in cui il paziente goda di tranquillità lavorativa e famigliare, per affrontare per con maggiore serenità la convalescenza.

 

 

Che scarpe potrò indossare dopo l’intervento?

Non vi è alcuna limitazione all’uso di scarpe, anche se con tacco e a punta stretta, purchè non siano l’unico tipo ad essere indossato. Alternare diversi tipi di calzatura è infatti la migliore “ginnastica” per i nostri piedi.

 

 

Ho delle amiche che Dopo l’intervento hanno visto ripresentarsi la deformita’ : Possibile ?

Questo era vero soprattutto in passato quando le tecniche chirurgiche facevano molto affidamento sulla “ plastica “dei tessuti molli per ottenere la correzione. Le tecniche attuali invece  si basano sulla correzione geometrica della deformità agendo direttamente sulle ossa coinvolte (metatarso – falangi) ed e’ pertanto difficile una recidiva della deformità sempre che l’intervento venga eseguito in modo corretto.